چک لیست ارزشیابی مراقبت تنظیم خانواده - پایه (2)    نام دانش آموز:                              مربی:
ردیف
 
موارد ارزشیابی
بازدید اول
بازدیددوم
بازدیدسوم
 
متوسط
 
خوب
 
عالی
 
متوسط
 
خوب
 
عالی
 
متوسط
 
خوب
 
عالی
1
آیا دانش آموز بهورزی اقدامات لازم را جهت شناسایی گروه هدف برنامه تنظیم خانواده انجام داده است ؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
آیا اسامی زنان واجد شرایط را در دفتر تنظیم خانواده ثبت کرده است؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
آیا موارد نیازمند مراقبت مخصوص را مشخص کرده است؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
آیا نوع جلوگیری در را محل مربوطه نوشته است؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
آیا دلیل و لزوم نوشتن اسامی افراد را در ابتدای دفتر تنظیم خانواده میداند ؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
آیا برای زنان نیازمند مراقبت جلسات مشاوره برگزار کرده است ؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
آیا میتواند مشاوره خوبی با افراد داشته باشد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
آیا با توجه به شرایط و وضعیت افراد وسیله مناسب ارائه شده است؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
آیا فرم فاصله گذاری را برای افراد واجد شرایط تکمیل کرده است؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
آیا فرم فاصله گذاری بدرستی تکمیل شده است؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
آیا معاینات لازم برای هر فرد انجام شده است؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
آیا وزن و فشار خون را بدرستی اندازه گیری می کند؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13
آیا طریقه معاینه سینه و لزوم انجام آن را به افراد آموزش می دهد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14
آیا لزم انجام پاپ اسمیررا به فرد آموزش داده است؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15
آیا افراد واجد شرایط را برای آزمایش اسمیر ارجاع داده و می دهد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16
آیا بررسی لازم برای تشخیص واریس انجام می دهد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17
آیا در مراجعه های پیگیری ، افراد را از نظر رضایت روش ، عوارض احتمالی ، نحوه مصرف و موارد هشدار مشاوره میکند؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18
آیا به تعداد کافی وسیله جلوگیری در اختیار فرد قرار می دهد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
چک لیست ارزشیابی مراقبت تنظیم خانواده - پایه (2)    نام دانش آموز:                              مربی:
ردیف
 
موارد ارزشیابی
بازدید اول
بازدیددوم
بازدیدسوم
 
متوسط
 
خوب
 
عالی
 
متوسط
 
خوب
 
عالی
 
متوسط
 
خوب
 
عالی
19
آیا به افراد استفاده کننده از کاندوم در مورد روش اورژانس نیز آموزش می دهد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20
آیا به استفاده کننده قرصهای پیشگیری کاندوم برای استفاده در فراموشیها میدهد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21
آیا در رابطه با تاثیر بعضی داروها مثل آنتی بیوتیکها و بیماریها مثل اسهال به فرد آموزش می دهد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22
آیا موارد مربوطه را در فرم فاصله گذاری بدرستی تکمیل می کند؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23
آیا تاریخ مراجعه بعدی را به فرد گفته ودر دفتر تنظیم خانواده می نویسد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24
آیا قسمت دوم دفتر را بدرستی تکمیل کرده است؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25
آیا پیگیریها را در صورت لزوم انجام داده است ؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26
آیا قادر به تهیه آمار ماهیانه تنظیم خانواده می باشد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27
آیا قادر به تکمیل جدول تنظیم خانواده در زیج حیاتی میباشد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28
آیا داروهای تنظیم خانواده را در دفتر دارویی ثبت میکند؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29
آیا موارد مصرفی در دفتر تنظیم خانواده و دارویی همخوانی دارد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30
آیا فرم موجودی مصرفی داروهای تنظیم خانواده را بدرستی تکمیل میکند؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31
آیا قادر به محاسبه مقدار درخواستی داروهای تنظیم خانواده به صورت یک و سه ماهه میباشد؟
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1395-8-3 11:53        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ